ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΕΣ

Τι είναι η κολεκτομή;

Ως κολεκτομή ορίζουμε την αφαίρεση τμήματος ή όλου του παχέος εντέρου όταν αυτό πάσχει από οποιαδήποτε αιτία. Το παχύ έντερο αποτελεί το τελευταίο τμήμα του πεπτικού μας σωλήνα και χωρίζεται στα εξής τμήματα: τυφλό, ανιόν κόλον, εγκάρσιο κόλον, κατιόν κόλον, σιγμοειδές και στο ορθό που συνδέεται με τον πρωκτό.

Ενδείξεις κολεκτομής:

  • Κακοήθης νόσος
  • Ελκώδης κολίτιδα
  • Νόσος Crohn
  • Εκκολπωματίτιδα
  • Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση
  • Κληρονομικά νοσήματα
     

Είδη κολεκτομών:

Ανάλογα με το πιο τμήμα του παχέος εντέρου αφαιρείται δίνεται και η αντίστοιχη ονομασία στην επέμβαση. Έτσι διακρίνουμε:

  • Δεξιά κολεκτομή (αφαιρείται το τελικό τμήμα του ειλεού, το τυφλό, το ανιόν κόλον, και το αρχικό τμήμα του εγκαρσίου)
  • Αριστερή κολεκτομή (αφαιρείται το περιφερικό τμήμα του εγκαρσίου και το κατιόν κόλον)
  • Τμηματεκτομή (αφαιρείται μόνο ένα τμήμα του παχέος εντέρου)
  • Σιγμοειδεκτομή ( αφαίρεση του σιγμοειδούς)
  • Χαμηλή πρόσθια εκτομή ( αφαίρεση του σιγμοειδούς και του ορθού)
  • Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ( αφαιρείται το σιγμοειδές, το ορθό και ο πρωκτός και κατασκευάζεται μόνιμη κολοστομία)
  • Υφολική εκτομή ( αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου πλην του ορθού)
  • Ολική εκτομή του παχέος εντέρου (αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου)

Μετά την αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του εντέρου το υπόλοιπο ενώνεται προς αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα. (αναστόμωση) Σε περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό, για λόγους περιτονίτιδας ή για ογκολογικούς λόγους, τότε κατασκευάζεται κολοστομία στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, προσωρινή ή μόνιμη , ανάλογα με την περίπτωση.

Χειρουργικές επιλογές:

  1. Ανοιχτή επέμβαση: Η κλασσική μέθοδος με τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, όπου ανιχνεύεται το πάσχον τμήμα του εντέρου και αφαιρείται. Συχνά για ογκολογικούς λόγους, συναφαιρείται και ο αντίστοιχος λεμφαδενικός ιστός. Τα δυο κολοβώματα που δημιουργούνται μετά την εκτομή, ενώνονται μεταξύ τους προς αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα είτε με ραφές είτε με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων. Σε περίπτωση αδυναμίας αναστόμωσης, κατασκευάζεται κολοστομία. Τέλος, τοποθετείται στην κοιλιά στις περισσότερες περιπτώσεις μια παροχέτευση κενού, η οποία αφαιρείται μετά από μερικές ημέρες και το κοιλιακό τραύμα συγκλείεται.
     
  2. Λαπαροσκοπική κολεκτομή: Η εκτομή του πάσχοντος τμήματος γίνεται με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων που εισάγονται στην κοιλιά μέσω μικρών οπών στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, χωρίς να απαιτείται η κλασσική τομή κοιλιάς. Οι ίδιοι κανόνες ισχύουν όπως και στην ανοιχτή χειρουργική. Το παρασκεύασμα αφαιρείται από την κοιλιά μέσω μιας μικρής τομής. Τα πλεονεκτήματα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων περιλαμβάνουν καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. Απαιτείται όμως ειδική εκπαίδευση, ενώ σημειώνεται ότι υπάρχει πάντα η περίπτωση μετατροπής της επέμβασης σε ανοιχτή, όταν οι συνθήκες το επιβάλλουν, με απώτερο στόχο της ασφάλεια του ασθενούς. Αυτό συμβαίνει κυρίως όταν υπάρχουν πολλές συμφύσεις, σε παχύσαρκα άτομα, επί μεγάλης αιμορραγίας ή αδυναμίας των ανατομικών δομών.

Απαραίτητες εξετάσεις πριν την εισαγωγή:

  • Λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (συμπεριλαμβάνεται υποχρεωτικά και η δακτυλική εξέταση)
  • Αιματολογικές και ουρολογικές εξετάσεις
  • Υπερηχογράφημα κοιλίας
  • Αξονική κοιλίας και θώρακος
  • Κολονοσκόπηση
  • Πλήρης έλεγχος ημερήσιας φαρμακευτικής αγωγής. Σε περίπτωση λήψης αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων ή ασπιρίνης συνιστάται η διακοπή τους τουλάχιστον 5 ημέρες πριν την επέμβαση και σε συνεννόηση με το θεράποντα καρδιολόγο η αντικατάστασή τους με ενέσιμη ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Την ημέρα της εισαγωγής:

Κάθε ασθενής που εισάγεται για να υποβληθεί σε επέμβαση κολεκτομής, υποβάλλεται σε προεγχειρητικό έλεγχο που περιλαμβάνει αιματολογικές και ουρολογικές εξετάσεις, ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, καθώς και αναισθησιολογική εκτίμηση. Σε περίπτωση που αυτό κριθεί απαραίτητο, μπορεί να πραγματοποιηθούν και συμπληρωματικές εξετάσεις. Σημειώνεται ότι κατά την είσοδό του ο ασθενής θα πρέπει να προσκομίσει και όλες τις εξετάσεις που αφορούν το νόσημά του.

Την προηγούμενη ημέρα της επέμβασης ο ασθενής ακολουθεί αυστηρή δίαιτα με υδαρείς τροφές, η οποία σταματά περίπου 8-10 ώρες πριν την επέμβαση. Ακολούθως μένει νηστικός. Επίσης πραγματοποιείται και προετοιμασία εκκένωσης του εντέρου με τη βοήθεια ειδικών καθαρτικών σκευασμάτων, με στόχο της διευκόλυνση της επέμβασης και της μείωση του μικροβιακού φορτίου στον αυλό του εντέρου ώστε η αναστόμωση να πραγματοποιηθεί με τις καλύτερες δυνατές συνθήκες.

Παράλληλα, ο ασθενής ενθαρρύνεται να φροντίσει την προσωπική του υγιεινή με ντους και βούρτσισμα των δοντιών. Ενδέχεται να υποβληθεί και σε ευπρεπισμό-ξύρισμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος για τη διευκόλυνση της τομής.

Την ημέρα της επέμβασης:

Το πρωί της επέμβασης ο ασθενής παραμένει νηστικός. Επιτρέπεται μόνο η λήψη της καθημερινής φαρμακευτικής αγωγής του με λίγο νερό με εξαίρεση την ασπιρίνη και τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Ντύνεται με κατάλληλη ενδυμασία, η οποία περιλαμβάνει και αντιθρομβωτικές κάλτσες κάτω άκρων και μεταφέρεται στο χειρουργείο όπου πραγματοποιείται έλεγχος των στοιχείων του και ακολούθως μπαίνει στη χειρουργική αίθουσα. Συνήθως η αντιβιοτική αγωγή ξεκινά κατά την εισαγωγή στην αναισθησία προς αποφυγή μετεγχειρητικών λοιμώξεων.

Επιπλοκές από την επέμβαση:

Παρά την προσπάθεια του χειρουργού για την όσο το δυνατόν πιο άρτια διενέργεια της επέμβασης, είναι δυνατόν να παρουσιαστούν μια σειρά από επιπλοκές κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβασης, οι οποίες περιλαμβάνουν:

  1. Αιμορραγία
  2. Ρήξη της αναστόμωσης, περιτονίτιδα
  3. Επανεπέμβαση
  4. Μετεγχειρητικός ειλεός
  5. Εμπύρετο
  6. Επιπλοκές από το αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα
  7. Θρόμβωση
  8. Πνευμονική εμβολή
  9. Διαπύηση τραύματος
  10. Κάκωση γειτονικών οργάνων
  11. Επίσχεση ούρων
  12. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Μετά την επέμβαση:

Ο ασθενής στο τέλος του χειρουργείου φέρει ρινογαστρικό σωλήνα για την αποσυμφόρηση του στομάχου, ουροκαθετήρα για την παρακολούθηση της ούρησης, κεντρική φλεβική γραμμή για τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών καθώς και παροχέτευση κενού στην κοιλιά. Οδηγείται στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας και ακολούθως στο θάλαμο νοσηλείας. Εναλλακτικά, εάν αυτό κριθεί αναγκαίο, λόγω συνυπαρχόντων νοσημάτων ή εργώδους επεμβάσεως, όπως πχ σε περιτονίτιδα, ο ασθενής οδηγείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας και εν συνεχεία στο θάλαμο νοσηλείας μόλις βελτιωθεί η γενική του κατάσταση.

Παρακολουθούνται όλες οι ζωτικές λειτουργίες τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες με μέτρηση τις αρτηριακής πίεσης, της θερμοκρασίας, της διούρησης, των καρδιακών σφύξεων και του κορεσμού του οξυγόνου στο αίμα.

Τις πρώτες ημέρες λόγω πάρεσης του εντερικού σωλήνα δεν σιτίζονται από το στόμα οι ασθενείς και η θερμιδική κάλυψή τους γίνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, ενώ ταυτόχρονα χορηγούνται αντιβιοτικά, αναλγητικά φάρμακα και γαστροπροστασία. Εάν κριθεί απαραίτητο, μπορεί να χορηγηθούν και άλλα σκευάσματα όπως λευκώματα και διουρητική αγωγή με στόχο την καλύτερη ρύθμιση του ενδαγγειακού όγκου και την ταχύτερη επούλωση του χειρουργικού τραύματος.

Ενθαρρύνεται η ταχύτερη κινητοποίηση και η απομάκρυνση από την κλίνη για την βελτίωση της λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος και την αποφυγή μετεγχειρητικών θρομβώσεων στα κάτω άκρα. Παράλληλα χορηγείται αντιθρομβωτική αγωγή με τη μορφή κλασματοποιημένης ηπαρίνης και αν κριθεί απαραίτητο, πραγματοποιείται αναπνευστική γυμναστική και φυσιοθεραπεία.

Η σίτιση από το στόμα είναι σταδιακή και ξεκινά με υδαρείς τροφές μόλις επιβεβαιωθεί η επαναλειτουργία του πεπτικού σωλήνα. Εν συνεχεία χορηγούνται και στέρεες τροφές. Αυτό συνήθως συμβαίνει την 2η-3η μετεγχειρητική ημέρα μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση και με καθυστέρηση ενός 24ώρου στην ανοιχτή επέμβαση.

Η έξοδος του ασθενούς γίνεται συνήθως την 4η-5η μετεγχειρητική ημέρα για λαπαροσκοπική επέμβαση και 5η-7η ημέρα για ανοιχτή επέμβαση και με την προϋπόθεση ότι η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι η επιθυμητή. Τυχόν επιπλοκές από την επέμβαση ή τα συνυπάρχοντα νοσήματα του ασθενούς, ενδέχεται να παρατείνουν τη νοσηλεία.

Μετεγχειρητικές οδηγίες:

Μετά το εξιτήριο ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει μια σειρά μετεγχειρητικών οδηγιών προς αποφυγή εμφάνισης επιπλοκών και με τελικό σκοπό της ταχεία επάνοδο στις δραστηριότητές του.

Ένα ειδικό διαιτολόγιο τον ακολουθεί για 10-15 ημέρες όπου αποφεύγονται μια σειρά από τροφές που ενδέχεται να προκαλέσουν ερεθισμό του πεπτικού σωλήνα. Σε γενικές γραμμές ακολουθείται δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες και υψηλής περιεκτικότητας σε λευκώματα και υδατάνθρακες. Ενθαρρύνεται η καθημερινή πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών (8-10 ποτήρια) προς αποφυγή της αφυδάτωσης.

Η κινητοποίηση του ασθενούς επιτρέπεται , καθώς και η ήπια άσκηση. Αποφεύγεται τις πρώτες ημέρες η υπερβολική κόπωση και η άρση μεγάλου βάρους για 4 περίπου εβδομάδες.

Είναι αναμενόμενο τις πρώτες ημέρες να παρατηρηθεί αίσθημα κόπωσης και απώλεια δυνάμεων, η οποία όμως αναμένεται να αποκατασταθεί σταδιακά.

Αντιβιοτική αγωγή, αναλγησία και αντιθρομβωτική αγωγή ρυθμίζονται για το άμεσο μετεγχειρητικό διάστημα ανάλογα με το είδος της επέμβασης και τις ανάγκες του κάθε ασθενούς χωριστά. Η πλήρης επιστροφή στις δραστηριότητες και στην καθημερινή εργασία πραγματοποιείται μετά από 10-12 ημέρες στη λαπαροσκοπική επέμβαση και περίπου 1 εβδομάδα αργότερα στην ανοιχτή επέμβαση.

Επικοινωνία με το χειρουργό σε:

➢ Παρατεταμένο πόνο που δεν υφίεται με τα αναλγητικά
➢ Εμπύρετο πάνω από 38
➢ Αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων
➢ Μετεωρισμός κοιλίας
➢ Ναυτία και εμέτους
➢ Εκροή δύσοσμού ή πυώδους υγρού από το τραύμα
➢ Παρατεταμένο αίσθημα κόπωσης

Σε περίπτωση στομίας:

Η κατασκευή στομίας, είτε αυτή γίνεται προσωρινά είτε είναι μόνιμη, απαιτεί ειδική φροντίδα από την πλευρά των ασθενών. Από την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία κιόλας οι ασθενείς έρχονται σε επαφή με εξειδικευμένο προσωπικό στην περιποίηση στομιών και διδάσκονται τη γενικότερη φροντίδα. Η φροντίδα συνεχίζεται και κατ’ οίκον με το εξειδικευμένο προσωπικό σε συνεννόηση πάντα με τη θεραπευτική ομάδα.

© 2013 Δρ. Κωνσταντίνος Α. Κούρτης - Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών