Νέα

ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

Πώς αντιμετωπίζονται στους ενήλικες;
Γενικά στοιχεία:
Η εμφάνιση ενός ασθενούς σε ενδοκρινολογικό ή χειρουργικό ιατρείο που αναφέρει την παρουσία διόγκωσης στον τράχηλο αποτελεί πάντα ένα σοβαρό διαγνωστικό πρόβλημα και ο τρόπος προσέγγισης του εκάστοτε θεράποντα, θα πρέπει να στηρίζεται στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και τελικά στην επιβεβαίωση ή στον αποκλεισμό της κακοήθειας, ώστε να επιλεγεί η καλύτερη θεραπευτική αγωγή.
 Μονήρεις θυρεοειδικοί όζοι εμφανίζονται σε ποσοστό 4% του παγκόσμιου ενήλικου πληθυσμού. Η πλειονότητα των ασθενών με θυρεοειδικούς όζους έχουν καλοήθη βλάβη, η οποία και έχει άριστη πρόγνωση. Εντούτοις ή ύπαρξη κακοήθειας δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί εξ’αρχής και για το λόγο αυτό η τελική απόφαση, σχετικά με το είδος της αγωγής, θα πρέπει να βασιστεί στην προσεκτική και λεπτομερή ανάλυση όλων των κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών και ενδεχομένως επεμβατικών δεδομένων.
Κλινική εικόνα και συμπτωματολογία:
Συνήθως οι όζοι του θυρεοειδούς αδένα ανακαλύπτονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο του τραχήλου για άλλο λόγο. Είναι 4 φορές συχνότεροι στις γυναίκες. Οι καλοήθεις όζοι είναι συνήθως πιο μαλακοί στη σύσταση, ευκίνητοι και δεν προκαλούν πόνο. Δε χρήζουν κάποιας ιδιαίτερης θεραπευτικής προσέγγισης και το μόνο που απαιτείται είναι παρακολούθηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα και η συχνή επικοινωνία με τον ασθενή για τυχόν αλλαγή στην εργαστηριακή ή κλινική εικόνα. Αντίθετα, οι κακοήθεις όζοι είναι πιο σκληροί, δεν μετακινούνται και συνδέονται με άλγος, φαινόμενα δύσπνοιας και βράγχος φωνής. Παράλληλα, αξίζει να σημειωθεί ότι η θυρεοειδική νόσος και η παρουσία θυρεοειδικού όζου ενδέχεται να αποτελεί μέρος μια γενικότερης συστηματικής νόσου με διαταραχές και σε άλλους ενδοκρινείς αδένες, γνωστής ως πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία. (σύνδρομο ΜΕΝ ΙΙ)
Ταχεία αύξηση του μεγέθους του όζου και ανάπτυξη συμπτωματολογίας σχετίζεται με παρουσία κακοήθειας. Ασθενείς με όζο θυρεοειδούς και συμπτωματολογία, διακρίνονται σε 2 βασικές κατηγορίες: α) υπερθυρεοειδικοί που χαρακτηρίζονται από νευρικότητα, διάρροιες, ταχυκαρδία, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη ζέστη, απώλεια βάρους και σπανιότερα εξόφθαλμο και β) υποθυρεοειδικοί που χαρακτηρίζονται από αύξηση βάρους, βραδυαρρυθμία, μειωμένα αντανακλαστικά, δυσανεξία στο κρύο και δυσκοιλιότητα.
Μεγάλης σημασίας είναι ο προσδιορισμός των τοξικών όζων, δηλαδή των θυρεοειδικών εκείνων όζων οι οποίοι υπερλειτουργούν, παράγοντας μεγάλα ποσά θυροειδικών ορμονών, οδηγώντας σε έντονα συμπτώματα που μπορούν να απειλήσουν και τη ζωή του ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή η θεραπεία ξεκινά με αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την ομαλοποίηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα και ακολούθως, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την οριστική αντιμετώπιση της νόσου.
Διαγνωστικός έλεγχος:
Ο διαγνωστικός έλεγχος ξεκινά πρώτα με την κλινική εξέταση του ασθενούς και την προσεκτική λήψη ιστορικού. Είναι πολύ σημαντκό να καθοριστεί αν ο όζος είναι ψηλαφητός, αλλά και αν υπάρχουν διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες (ψηλάφηση κεντρικών και πλάγιων τραχηλικών λεμφαδενικών αλύσων) Επίσης πρέπει να καθοριστεί αν υπάρχουν και άλλα άτομα στην οικογένεια με θυρεοειδικές διαταραχές ή άλλες ενδοκρινολογικές παθήσεις, όπως επίσης και αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε ακτινοβόληση του τραχήλου στο παρελθόν για άλλη αιτία. Συμπληρώνεται με αιματολογικές εξετάσεις στις οποίες αναζητούνται τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών, (Τ3, Τ4, TSH) τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, τα επίπεδα ασβεστίου και η γενική αίματος σε περίπτωση που υπάρχει κλινική υποψία αποστήματος.
Παράλληλα, απαραίτητο στοιχείο αποτελεί και ο απεικονιστικός έλεγχος που περιλαμβάνει:
•    Υπερηχογράφημα τραχήλου που καθορίζει τη σύσταση του όζου (κυστικός ή συμπαγής) αλλά δίνει και πληροφορίες σχετικά με την παρουσία άλλων συνοδών όζων, που λόγω μικρού μεγέθους μπορεί να μην είναι ψηλαφητοί. Η προσθήκη του υπερηχογραφήματος στη διαγνωστική φαρέτρα των γιατρών υπήρξε πολύ σημαντική ενέργεια αφού βοήθησε στην έγκαιρη εντόπιση μη ψηλαφητών όζων καθώς και άλλων παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα και στην άμεση παραπομπή των ασθενών σε ειδικούς ιατρούς για την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.
•    Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς, που καθορίζει τη λειτουργικότητα του όζου καθώς και του υπόλοιπου αδένα. Η υπερλειτουργικότητα ενός όζου καθορίζει τον όζο ως θερμό, ενώ η υπολειτουργικότητα καθορίζει τον όζο ως ψυχρό.
•    Αξονική και μαγνητική τομογραφία που προσθέτουν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την έκταση της νόσου, απομακρυσμένες εντοπίσεις, αν έχει επιβεβαιωθεί κακοήθεια, καθώς και στοιχεία σχετικά με λεμφαδενικές εντοπίσεις στον τράχηλο αλλά και για τυχόν επέκταση της νόσου στο μεσοθωράκιο και διήθηση άλλων ανατομικών στοιχείων, όπως η τραχεία.
•    FNA βιοψία: Προσθέτει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη ή όχι εντός του θυρεοειδικού όζου, καρκινικών κυττάρων, κάτι που θα καθορίσει την περαιτέρω θεραπευτική αγωγή.
Υπάρχουν 4 βασικές κατηγορίες κακοήθειας θυρεοειδικών όζων:
1.    Θηλώδες καρκίνωμα
2.    Θυλακιώδες καρκίνωμα
3.    Μυελοειδές καρκίνωμα
4.    Αναπλαστικό καρκίνωμα
Στη διαφορική διάγνωση ενός θυρεοειδικού όζου περιλαμβάνονται παθήσεις όπως:
•    Κυστικό ύγρωμα
•    Νόσος Graves
•    Λεμφαδενικές παθήσεις
•    Υπερθυρεοειδισμός
•    Θυρεοειδίτιδα
Τελική λήψη απόφασης:
Η τελική απόφαση του θεράποντος ιατρού σχετικά με ασθενείς που πάσχουν από θυρεοειδικούς όζους εξαρτάται από την προσεκτική εξέταση όλων των εργαστηριακών, κλινικών και απεικονιστικών παραμέτρων του ασθενούς. Ο υπερθυρεοειδικός ασθενής θα πρέπει να τεθεί σε φαρμακευτική αγωγή για τη ρύθμιση των επιπέδων των ορμονών και σε περίπτωση αποτυχίας, οδηγείται στο χειρουργείο για θυρεοειδεκτομή. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει μια ευρεία ποικιλία αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, όπως η προπυλθειουρακίλη και το ραδιενεργό ιώδιο.
Ευθυρεοειδικοί ασθενείς ( φυσιολογικά επίπεδα ορμονών) με όζους υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα. Οι κυστικές βλάβες είναι συνήθως καλοήθεις, αλλά το περιεχόμενο των κύστεων πρέπει να αναρροφάται και να αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση. Οι ασθενείς αυτοί επανελέγχονται μετά από 6 μήνες. Η παρουσία υποτροπιαζουσών κύστεων θέτει την προοπτική χειρουργικής επέμβασης.
Οι συμπαγείς βλάβες συνδέονται με αυξημένα ποσοστά κακοήθειας. Για το λόγο αυτό θα πρέπει στους ασθενείς αυτούς να γίνεται σαφές από τη αρχή ότι υπάρχει η προοπτική της πρώιμης χειρουργικής επέμβασης. Η ταχεία θεραπευτική παρέμβαση οδηγεί και στη βέλτιστη δυνατή πρόγνωση. Εδώ σημαντικό ρόλο παίζει η FNA βιοψία που μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την παρουσία καρκίνου. Αν το αποτέλεσμα της βιοψίας δεν μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει κακόηθες νόσημα, θα πρέπει ο συγκεκριμένος ασθενής να τίθεται σε πρωτόκολλο στενής παρακολούθησης και ενδεχομένως να χρειαστεί να επαναλάβει την βιοψία. Πολλοί μελετητές σημειώνουν ότι επί αδυναμίας εξακρίβωσης ή όχι της κακοήθειας μονήρους θυρεοειδικού όζου, παρά τις επαναλαμβανόμενες προσπάθειες για βιοψία, ο ασθενής θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους.
Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών με θυρεοειδικούς όζους περιλαμβάνει την κλινική εξέταση και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής φαρμακευτικής αγωγής. Είναι σαφές πως μετά από μια επέμβαση θυρεοειδεκτομής οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου αγωγή με σκευάσματα θυρεοειδικών ορμονών.
Συμπερασματικά, θα λέγαμε πως η παρουσία μονήρους όζου στο θυρεοειδή αδένα θα πρέπει να κινητοποιεί το θεράποντα ιατρό ώστε αυτός να προβεί στις κατάλληλες διαγνωστικές αλλά και θεραπευτικές ενέργειες, όταν αυτές ενδείκνυνται, με στόχο την οριστικοποίηση της διάγνωσης αλλά και προσφορά της καλύτερης δυνατής πρόγνωσης για κάθε ασθενή.




© 2013 Δρ. Κωνσταντίνος Α. Κούρτης - Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών